あびこRS 入会申請・継続申請

新規入会申請・継続申請用のフォームです。

申請種別 新規入会 継続
申請種別を選んでください
所属チーム
※こちらの項目を2月と3月に選択される際は4月からのチームを選択ください。

例) 山田

例) 太郎
氏(フリガナ)
例) ヤマダ   全角カタカナで記入してください
名(フリガナ)
例) タロウ   全角カタカナで記入してください
英語表記
例:Taro Yamada(半角)
性別
生年月日(西暦)
例:2008/04/01(半角) 「間違いのなきようよろしくお願いします!」
年齢
※こちらの項目を2月と3月に入力される際は4月1日以降の年齢を記載ください。例:12(半角)
学校名
我孫子市外の方は市町村名も記入してください
学年
※こちらの項目を2月と3月に選択される際は4月からの学年を選択ください。
保護者氏名
郵便番号
例:123-4567(半角)
都道府県
都道府県を選択してください
ご住所1
市区町村〜番地
ご住所2
マンション、アパートなど
自宅TEL
例:04-1234-5678(半角)
携帯1
例:090-1111-2222(半角)
携帯2
【中学部用】メンバーの携帯
E-mail
【必須】例:aaaaa@aaaa.aa.aa(半角)※本アドレスに申請控えを送付します。
※配信されないケースが増えています。携帯電話会社以外のメールの登録をおすすめします。
(yahooやgmail等)
E-mail(追加1)
本アドレスもMLに登録されます
E-mail(追加2)
本アドレスもMLに登録されます
【中学部用】メンバーのE-mail
本アドレスもMLに登録されます
緊急連絡先(氏名)
緊急連絡先(続柄)
緊急連絡先(TEL)
交通手段 自転車 徒歩 その他
※交通手段に車を利用する場合は駐車許可証の提示が必要です
保護者送迎 不要
※小学校低学年まではグランドまで保護者の送迎が必要です
身長
半角数字でご記入ください
体重
半角数字でご記入ください
血液型
平熱
現在病気にかかっていますか? はい いいえ
詳細1
「はい」の場合、病名、通院中の病院名、連絡先をご記入下さい
現在負傷していますか? はい いいえ
詳細2
「はい」の場合、具体的に負傷・障害部位・左右、病名を記入ください
現在薬を飲んでいますか? はい いいえ
詳細3
「はい」の場合、服用している薬をご記入下さい
今までに病気や負傷で入院したり、手術を受けた事はありますか? はい いいえ
詳細4
「はい」の場合、受傷時の年齢と具体的な病名をご記入下さい
今までに脳震盪(のうしんとう)の経験はありますか? はい いいえ
詳細5
「はい」の場合、受傷時の年齢と症状をご記入下さい
今までに熱中症の経験はありますか? はい いいえ
詳細6
「はい」の場合、熱中症になった年齢と症状をご記入下さい
薬、食べ物のアレルギーはありますか? はい いいえ
詳細7
その他、健康の留意点
健康上の留意点があればご記入下さい
備考
※新規の方はスクールを知ったきっかけを記入願います。また、スクールに関するご意見、ご要望があればご記入ください
【重要】保険申請が完了するまでは自己責任での参加となります。
了解頂ける場合は「はい」を選択して下さい。※「いいえ」を選択された場合は保険完了まで練習には参加できません。
【中学部用】チーム登録
注)中学校のラグビー部に所属する場合は、副チームを選択。


問い合わせ先:abikors-entry@abikors.com