★ あびこラグビースクール ★
傷害事故内容報告書
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☆ 記入者情報 ☆
記入者
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傷病者との続柄
記入年月日
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2014
2015
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2018
2019
2020
2021
2022
2023
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2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
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年
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日
☆ 傷病者情報 ☆
傷病者氏名
生年月日(西暦)
年
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日
住所
(
郵便番号入力で、都道府県名･市区郡町村が自動入力されます
)
郵便番号（
半角入力
）
〒
-
都道府県
都道府県を選択
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広島県
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香川県
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高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区郡町村
番地・建物番号他
電話番号
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-
昼間の連絡先
-
-
ケガの種類（傷病名）
事故発生年月日
年を選択
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
年
月を選択
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日
事故発生時間
時間を選択
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4
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6
時
分を選択
00
10
20
30
40
50
分頃
事故の場所
事故発生状況
ケガの部位
医療機関名
医療機関電話番号
-
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